staf casemix dan Administrasi JKN

Peserta magang mempelajari struktur organisasi, tugas dan fungsi Unit Casemix, standar operasional prosedur (SPO), serta alur pelayanan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pembelajaran meliputi pengenalan sistem pembiayaan rumah sakit, administrasi kepesertaan BPJS Kesehatan, alur pengajuan klaim rawat jalan dan rawat inap, penggunaan SIMRS, serta prinsip kerahasiaan dan keamanan data pasien.

Peserta magang mempelajari proses pemeriksaan kelengkapan dokumen klaim BPJS Kesehatan, meliputi data kepesertaan, Surat Eligibilitas Peserta (SEP), resume medis, diagnosis, tindakan, serta dokumen pendukung pelayanan. Peserta dilibatkan dalam identifikasi ketidaksesuaian administrasi, pencatatan kekurangan dokumen, dan koordinasi dengan unit terkait untuk mendukung kelancaran proses pengajuan klaim.

Peserta magang mempelajari prinsip kodefikasi diagnosis menggunakan ICD-10 dan tindakan menggunakan ICD-9-CM, serta pengenalan sistem pengelompokan kasus dalam pembiayaan rumah sakit. Kegiatan meliputi latihan penentuan kode diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan prosedur medis berdasarkan dokumentasi klinis, verifikasi ketepatan kode, serta pengenalan penggunaan aplikasi pengelompokan tarif klaim sesuai sistem yang berlaku.

Peserta magang mempelajari proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan, pemeriksaan kesesuaian data klaim, pemantauan status pengajuan, serta identifikasi penyebab klaim pending dan klaim yang tidak disetujui. Pembelajaran mencakup pengelompokan permasalahan klaim berdasarkan aspek administrasi, dokumentasi klinis, dan kodefikasi, serta penyusunan rekapitulasi dan dukungan tindak lanjut penyelesaian klaim bersama petugas yang berwenang.

Peserta magang mempelajari pengolahan dan analisis data klaim rumah sakit, meliputi jumlah pengajuan, nilai klaim, persentase klaim pending, penyebab ketidaksesuaian, dan ketepatan waktu pengajuan. Peserta juga mempelajari prinsip kendali mutu, kendali biaya, kesesuaian kodefikasi dengan dokumentasi klinis, serta pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan JKN. Kegiatan meliputi penyusunan laporan evaluasi dan identifikasi peluang perbaikan administrasi klaim.

Peserta magang mengintegrasikan seluruh kompetensi melalui praktik terbimbing dalam verifikasi dokumen klaim, latihan kodefikasi, pemantauan pengajuan klaim, analisis klaim pending, serta pengolahan data dan penyusunan laporan Unit Casemix. Peserta melakukan identifikasi permasalahan operasional dan menyusun rekomendasi perbaikan sederhana untuk meningkatkan ketepatan, kelengkapan, dan efisiensi proses klaim. Pada akhir program, peserta menyusun laporan magang, mempresentasikan hasil pembelajaran, serta mengikuti evaluasi kompetensi, ketelitian, kemampuan analisis, integritas, kerja sama tim, dan profesionalisme.