Perekam Medis

• Pengenalan organisasi rumah sakit. • Pengenalan Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. • Struktur organisasi dan alur pelayanan rekam medis. • Peran dan tanggung jawab Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. • Konsep dasar rekam medis dan informasi kesehatan. • Jenis pelayanan rekam medis: o Rawat jalan. o Rawat inap. o Instalasi Gawat Darurat. • Standar Operasional Prosedur (SOP) pengelolaan rekam medis. • Etika profesi dan komunikasi pelayanan kesehatan. • Kerahasiaan dan keamanan informasi pasien. • Keselamatan pasien dalam pelayanan administrasi kesehatan.

• Proses registrasi pasien baru dan lama. • Identifikasi pasien dan verifikasi data pasien. • Pengelolaan nomor rekam medis. • Sistem penamaan dan penomoran rekam medis. • Pembuatan dan pengelolaan berkas rekam medis. • Pengumpulan dokumen pelayanan: o Identitas pasien. o Catatan pemeriksaan. o Tindakan medis. o Hasil pemeriksaan penunjang. • Alur distribusi dokumen rekam medis. • Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).

• Assembling dokumen rekam medis. • Pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis. • Analisis kuantitatif dokumen rekam medis: o Identitas pasien. o Kelengkapan pengisian formulir. o Autentikasi tenaga kesehatan. o Kelengkapan pencatatan pelayanan. • Analisis kualitatif dokumen rekam medis. • Identifikasi ketidaksesuaian dokumentasi. • Pengendalian mutu rekam medis. • Audit kelengkapan rekam medis

• Konsep dasar klasifikasi penyakit. • Penggunaan standar klasifikasi diagnosis: o ICD-10. o ICD-9-CM (sesuai kebutuhan fasilitas). • Kodifikasi diagnosis penyakit. • Kodifikasi tindakan/prosedur medis. • Analisis kesesuaian diagnosis dengan kode. • Pengelolaan indeks: o Indeks penyakit. o Indeks tindakan. o Indeks dokter. • Verifikasi dan validasi data klinis.

• Sistem penyimpanan rekam medis: o Sentralisasi. o Desentralisasi. • Pengendalian peminjaman dan pengembalian dokumen. • Retensi dan pemusnahan rekam medis. • Pengelolaan rekam medis elektronik. • Keamanan dan privasi data kesehatan. • Pengolahan data pelayanan kesehatan. • Statistik kesehatan: o Kunjungan pasien. o Indikator pelayanan rumah sakit. o Morbiditas dan mortalitas. • Penyajian laporan informasi kesehatan.

• Integrasi pengelolaan rekam medis rumah sakit. • Pengelolaan rekam medis elektronik. • Monitoring mutu pelayanan rekam medis. • Penyusunan laporan rekam medis. • Evaluasi indikator mutu unit rekam medis. • Studi kasus pengelolaan informasi kesehatan. • Review SOP pelayanan rekam medis. • Evaluasi kompetensi akhir.