Rekam Medis

Orientasi klinik (perkenalan struktur organisasi, tata tertib, dan alur pelayanan klinik). Praktik pendaftaran pasien rawat jalan (identifikasi pasien baru/lama, penginputan kartu identitas ke sistem). Pengelolaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) secara manual maupun elektronik serta pembuatan nomor rekam medis. Manajemen antrean pasien, komunikasi efektif (edukasi hak & kewajiban pasien), serta penanganan persetujuan umum (General Consent).

Praktik Assembling (menyusun formulir rekam medis sesuai urutan kronologis pelayanan klinik). Analisis kuantitatif (memeriksa kelengkapan tanda tangan dokter, nama pasien, dan kejelasan pengisian dokumen). Analisis kualitatif (mengidentifikasi konsistensi pencatatan diagnosis dan terapi). Prosedur tindak lanjut ketidaklengkapan dokumen (komunikasi dengan dokter/perawat pengisi rekam medis).

Sistem penomoran (Straight, Terminal, atau Middle Digit Filing) dan sistem penjajaran rekam medis di klinik. Prosedur pendistribusian berkas ke unit layanan dan pelacakan menggunakan tracer (kartu keluar). Prosedur retensi (pemisahan berkas rekam medis aktif dan inaktif). Proses pemusnahan berkas rekam medis inaktif sesuai aspek hukum kesehatan dan kerahasiaan data medis.

Pengenalan Terminologi Medis dan struktur penggunaan buku/sistem ICD-10 untuk diagnosis. Praktik coding kasus umum klinis menggunakan ICD-10. Pengenalan dan praktik coding tindakan/prosedur medis menggunakan ICD-9-CM. Audit coding (konfirmasi ketidakjelasan penulisan diagnosis dokter ke tim medis untuk menghindari salah kode).

Pengumpulan data harian klinik (sensus harian rawat jalan dan kunjungan pasien). Pembuatan laporan internal klinik (pelaporan 10 besar penyakit terbanyak per bulan). Penyusunan laporan eksternal fasyankes (pelaporan ke Dinas Kesehatan atau melalui aplikasi SatuSehat). Visualisasi data kesehatan klinik untuk bahan evaluasi manajemen (grafik kunjungan, efektivitas pelayanan).

Praktik operasional sistem informasi RME klinik, manajemen hak akses pengguna (User Role), dan jaminan privasi data. Aspek hukum rekam medis (penanganan pelepasan informasi medis untuk asuransi/pihak ketiga, pembuatan visum, keamanan data). Evaluasi akhir kompetensi bersama Pembimbing Klinik. Penyusunan dan presentasi Laporan Akhir Magang di depan manajemen klinik.