Medical Record

Peserta magang diberikan pemahaman mengenai profil, visi, misi, nilai budaya, struktur organisasi, serta tata tertib rumah sakit. Peserta diperkenalkan dengan struktur organisasi dan alur kerja Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, termasuk hubungan kerja dengan unit pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, pendaftaran, kasir, dan unit terkait lainnya. Peserta mempelajari dasar-dasar penyelenggaraan rekam medis, jenis dan fungsi dokumen rekam medis, identifikasi pasien, penomoran rekam medis, registrasi pasien, alur dokumen rekam medis, serta prinsip kerahasiaan dan keamanan informasi kesehatan.

Peserta magang mempelajari proses registrasi pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Materi mencakup verifikasi identitas pasien, pembuatan nomor rekam medis, pencarian data pasien lama, pencegahan duplikasi nomor rekam medis, pembaruan data demografi pasien, serta pengelolaan Master Patient Index. Peserta juga mempelajari alur administrasi pasien berdasarkan jenis pembayaran, seperti pasien umum, asuransi, perusahaan, dan penjamin lainnya sesuai kebijakan rumah sakit.

Peserta magang mempelajari proses assembling atau penataan dokumen rekam medis sesuai urutan standar rumah sakit. Peserta melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis, identitas pasien, autentikasi tenaga kesehatan, tanggal dan waktu pelayanan, formulir wajib, resume medis, informed consent, serta dokumen pendukung lainnya. Peserta diperkenalkan dengan analisis kuantitatif dan dasar analisis kualitatif rekam medis, pencatatan ketidaklengkapan dokumen, mekanisme pengembalian dokumen kepada unit terkait, serta monitoring penyelesaian rekam medis yang belum lengkap.

Peserta magang mempelajari prinsip dasar klasifikasi dan kodifikasi diagnosis penyakit serta tindakan medis berdasarkan sistem klasifikasi yang digunakan di fasilitas pelayanan kesehatan. Peserta melakukan telaah diagnosis utama, diagnosis sekunder, komorbiditas, komplikasi, dan tindakan medis berdasarkan dokumentasi klinis. Materi meliputi penggunaan indeks alfabetik dan tabular list, penentuan kode diagnosis dan prosedur, verifikasi kesesuaian kode dengan dokumentasi klinis, serta pengenalan hubungan antara coding, klaim pembiayaan, statistik rumah sakit, dan mutu data kesehatan.

Peserta magang mempelajari penggunaan sistem informasi rumah sakit dan Rekam Medis Elektronik dalam mendukung pelayanan kesehatan. Materi mencakup pengelolaan data elektronik, hak akses pengguna, keamanan informasi, kerahasiaan data, validasi data, serta pemahaman dasar audit trail. Peserta juga mempelajari pengolahan data pelayanan rumah sakit menjadi informasi dan laporan, termasuk data kunjungan pasien, rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, indikator pelayanan rumah sakit, serta statistik dasar seperti BOR, ALOS/AvLOS, TOI, BTO, GDR, dan NDR sesuai kebutuhan rumah sakit.

Peserta magang melakukan integrasi seluruh kompetensi yang telah dipelajari melalui praktik pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan secara lebih mandiri dengan supervisi pembimbing. Peserta melakukan audit sederhana terhadap kelengkapan, ketepatan, konsistensi, dan kualitas data rekam medis. Pada tahap akhir, peserta menyusun proyek perbaikan sederhana berdasarkan permasalahan nyata di Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, seperti analisis duplikasi nomor rekam medis, ketidaklengkapan dokumen, keterlambatan pengembalian rekam medis, akurasi coding, kualitas data, atau efektivitas pelaporan. Peserta menyusun laporan akhir dan mempresentasikan hasil proyek kepada pembimbing atau unit terkait.