Perekam Medis

Pengenalan profil instansi, visi-misi, struktur organisasi, tata tertib pegawai, budaya kerja, serta pengenalan alur birokrasi dan fasilitas pendukung di Puskesmas Rawat Jalan.

Pelayanan pendaftaran pasien baru dan lama, pembuatan Kartu Indeks Berobat (KIB), penggunaan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) atau P-Care, serta komunikasi efektif dengan pasien.

Membaca diagnosis dari dokter, menentukan kode diagnosis utama dan sekunder berdasarkan pedoman ICD-10 untuk kasus-kasus umum di puskesmas (seperti ISPA, hipertensi, diare).

Melakukan telaah rekam medis untuk memastikan kelengkapan identifikasi pasien, kelengkapan laporan penting, autentikasi (tanda tangan dokter), dan cara pencatatan yang benar (Good Documentation Practice).

Pengelolaan rak penyimpanan, penerapan sistem penomoran (Terminal Digit Filing atau sistem lain yang digunakan puskesmas), prosedur pengambilan (retrieval) dan pengembalian berkas, serta penggunaan tracer.

Pengumpulan data kunjungan pasien (LB1, LB2, LB3, LB4), perhitungan indikator pelayanan puskesmas, pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas, serta entri data ke sistem pelaporan dinas kesehatan.

Pengenalan program magang dan lingkungan kerja Puskesmas.

Memahami regulasi rekam medis di fasilitas kesehatan tingkat pertama, alur pelayanan pasien mulai dari pendaftaran hingga rekam medis kembali ke rak penyimpanan, serta etika kerahasiaan data pasien (privacy & confidentiality).

Melakukan perakitan formulir rekam medis baru, penataan urutan lembar rekam medis, dan evaluasi kelengkapan awal formulir sebelum didistribusikan ke poli tujuan.

Menentukan kode tindakan medis atau prosedur yang dilakukan di puskesmas berdasarkan ICD-9-CM, serta sinkronisasi kode diagnosis dan tindakan untuk keperluan pelaporan dan klaim BPJS.

Meninjau rekam medis untuk menilai konsistensi pencatatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan diagnosis, dan memastikan tidak ada singkatan yang tidak standar atau catatan medis yang ambigu.

Mempelajari jadwal retensi arsip (JRA) rekam medis, pemilahan rekam medis aktif dan inaktif, serta prosedur pemusnahan berkas rekam medis yang sudah habis masa simpannya sesuai regulasi.

Penyusunan laporan akhir kegiatan magang, rekapitulasi capaian kompetensi perekam medis di puskesmas, serta sesi pemaparan/presentasi hasil kerja di hadapan Mentor.

Memahami alur pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di Puskesmas.

Menerapkan etika profesi serta menjaga kerahasiaan data pasien.

Mengamati proses registrasi, penyimpanan, dan pengelolaan rekam medis.

Melaksanakan proses pendaftaran dan identifikasi pasien sesuai prosedur.

Melakukan penyimpanan, peminjaman, pengembalian, dan pengarsipan rekam medis.

Melaksanakan dokumentasi rekam medis secara lengkap dan sesuai standar.

Melakukan klasifikasi dan pengkodean diagnosis sesuai standar yang berlaku

Mengolah data pelayanan kesehatan menjadi informasi yang bermanfaat.

Menyusun statistik pelayanan dan rekapitulasi data kesehatan.

Mengoperasikan sistem informasi kesehatan yang digunakan di Puskesmas.

Melakukan analisis sederhana terhadap data pelayanan kesehatan.

Menyusun laporan rutin pelayanan dan program kesehatan.

Melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis.

Berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rekam medis.

Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pengelolaan informasi kesehatan.

Melaksanakan pengelolaan rekam medis secara komprehensif di bawah supervisi.

Menyusun laporan hasil kegiatan magang.

Presentasi hasil magang dan evaluasi kompetensi peserta.