REKAM MEDIS

Pembelajaran teori mencakup kompetensi dasar pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit sebagai persiapan sebelum peserta melaksanakan praktik lapangan. Materi meliputi: Dasar Pengelolaan Rekam Medis: Fungsi dan tanggung jawab Unit Rekam Medis, alur pengelolaan dokumen pasien rawat jalan, rawat inap, dan IGD, serta pengenalan formulir dan sistem penomoran rekam medis. Filing dan Distribusi Rekam Medis: Sistem penyimpanan dan penjajaran berkas, penelusuran dokumen, peminjaman, pengembalian, distribusi, penanganan salah letak berkas, serta pengelolaan rekam medis aktif dan inaktif. Pengkodean Diagnosis dan Tindakan Medis: Pengenalan ICD-10 untuk klasifikasi diagnosis dan ICD-9-CM untuk klasifikasi tindakan atau prosedur medis, penggunaan indeks alfabetis dan daftar tabular, prinsip ketepatan kode, serta pengenalan proses koding pasien rawat jalan, rawat inap, dan IGD. Digitalisasi dan Pengelolaan Arsip: Prinsip pemindaian (scanning), pemeriksaan kualitas hasil pemindaian, pengindeksan dokumen, pengelolaan arsip digital, retensi, pemindahan, dan penyusutan arsip sesuai ketentuan yang berlaku. Sistem Informasi dan Pengolahan Data: Pengenalan SIMRS, penginputan dan verifikasi data, penelusuran informasi, rekapitulasi data rekam medis, serta penggunaan spreadsheet untuk mendukung pengolahan data. Etika, Kerahasiaan, dan Keselamatan Kerja: Perlindungan informasi kesehatan, pembatasan akses data, keamanan dokumen fisik dan elektronik, etika profesi, keselamatan kerja, kedisiplinan, serta tanggung jawab peserta magang. Target Kompetensi: Setelah menyelesaikan pembelajaran teori, peserta diharapkan mampu menjelaskan prinsip, alur kerja, prosedur, dan standar dasar pengelolaan rekam medis serta memahami langkah-langkah kerja yang akan diterapkan selama praktik lapangan. Penguasaan materi dievaluasi melalui tes tertulis, diskusi, studi kasus, atau evaluasi teori lainnya sebelum peserta melanjutkan ke tahap praktik.

Peserta mempelajari dasar klasifikasi penyakit dan tindakan medis, penggunaan indeks alfabetis dan daftar tabular, serta latihan pengkodean berdasarkan dokumentasi klinis yang telah disamarkan atau diakses secara sah dengan pendampingan petugas koding. Kemampuan yang harus dicapai: - Menjelaskan fungsi ICD-10 untuk klasifikasi diagnosis dan ICD-9-CM untuk klasifikasi tindakan atau prosedur medis sesuai sistem yang digunakan rumah sakit. - Menemukan istilah diagnosis melalui indeks alfabetis dan melakukan verifikasi pada daftar tabular. - Mengidentifikasi kode diagnosis berdasarkan dokumentasi dokter dan aturan klasifikasi yang berlaku. - Melakukan latihan pengkodean tindakan medis menggunakan ICD-9-CM berdasarkan dokumentasi prosedur. - Memeriksa karakter kode, keterangan tambahan, instruksi inklusi dan eksklusi, serta ketentuan penggunaan kode. - Mengenali dokumentasi yang tidak jelas, diagnosis yang belum terkonfirmasi, dan kondisi yang memerlukan klarifikasi kepada petugas berwenang. - Melakukan pengecekan ulang dan mencatat hasil latihan koding untuk evaluasi pembimbing. - Memahami perbedaan kebutuhan koding rawat jalan, rawat inap, dan IGD sesuai pedoman yang berlaku. Indikator keberhasilan: Peserta mampu mengerjakan kasus latihan dasar ICD-10 dan ICD-9-CM, menunjukkan langkah penelusuran kode yang benar, dan menjelaskan alasan pemilihan kode kepada pembimbing. Pengesahan kode final tetap menjadi kewenangan petugas berwenang.

Peserta mempelajari sistem penomoran dan penjajaran berkas, lokasi penyimpanan, penelusuran dokumen, distribusi, peminjaman, pengembalian, serta pengelolaan berkas inaktif berdasarkan kebijakan rumah sakit. Kemampuan yang harus dicapai: - Memahami sistem penomoran dan penjajaran rekam medis yang digunakan rumah sakit. - Menempatkan dan mengembalikan berkas ke lokasi penyimpanan yang tepat. - Melakukan penelusuran berkas berdasarkan nomor rekam medis dan identitas yang diizinkan. - Memeriksa kesesuaian nomor berkas, identitas, dan lokasi penyimpanan. - Mencatat peminjaman, tujuan penggunaan, petugas peminjam, dan status pengembalian sesuai prosedur. - Melakukan distribusi dan pengambilan dokumen dengan menjaga keamanan serta kerahasiaannya. - Mengidentifikasi salah letak (misfile), berkas yang belum kembali, dan kendala penelusuran. - Mengenali perbedaan berkas aktif dan inaktif serta memahami prosedur retensi dan pemindahan arsip. Indikator keberhasilan: Peserta mampu melakukan filing, penelusuran, pencatatan peminjaman, dan pengembalian berkas secara tertib dengan tingkat ketepatan yang dinilai oleh pembimbing.

Peserta menerapkan klasifikasi penyakit dan tindakan medis, penggunaan indeks alfabetis dan daftar tabular, serta latihan pengkodean berdasarkan dokumentasi klinis yang telah disamarkan atau diakses secara sah dengan pendampingan petugas koding. Kemampuan yang harus dicapai: - Menjelaskan fungsi ICD-10 untuk klasifikasi diagnosis dan ICD-9-CM untuk klasifikasi tindakan atau prosedur medis sesuai sistem yang digunakan rumah sakit. - Menemukan istilah diagnosis melalui indeks alfabetis dan melakukan verifikasi pada daftar tabular. - Mengidentifikasi kode diagnosis berdasarkan dokumentasi dokter dan aturan klasifikasi yang berlaku. - Melakukan latihan pengkodean tindakan medis menggunakan ICD-9-CM berdasarkan dokumentasi prosedur. - Memeriksa karakter kode, keterangan tambahan, instruksi inklusi dan eksklusi, serta ketentuan penggunaan kode. - Mengenali dokumentasi yang tidak jelas, diagnosis yang belum terkonfirmasi, dan kondisi yang memerlukan klarifikasi kepada petugas berwenang. - Melakukan pengecekan ulang dan mencatat hasil latihan koding untuk evaluasi pembimbing. - Memahami perbedaan kebutuhan koding rawat jalan, rawat inap, dan IGD sesuai pedoman yang berlaku. Indikator keberhasilan: Peserta mampu mengerjakan kasus latihan dasar ICD-10 dan ICD-9-CM, menunjukkan langkah penelusuran kode yang benar, dan menjelaskan alasan pemilihan kode kepada pembimbing. Pengesahan kode final tetap menjadi kewenangan petugas berwenang.

Peserta mempelajari proses scanning dan pengindeksan dokumen, pemeriksaan kualitas hasil digitalisasi, pengolahan data sederhana, serta audit dasar terhadap kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam medis. Kemampuan yang harus dicapai: - Melakukan persiapan dokumen sebelum scanning, termasuk pemeriksaan urutan dan kondisi fisik dokumen. - Melaksanakan scanning sesuai instruksi kerja serta memeriksa keterbacaan, kelengkapan halaman, dan orientasi hasil pindai. - Memahami penamaan berkas digital, pengindeksan, dan pengaitan dokumen dengan identitas rekam medis secara benar. - Mengidentifikasi hasil scan yang buram, terpotong, tidak lengkap, atau salah indeks untuk diperbaiki sesuai prosedur. - Melakukan entri dan rekapitulasi data sederhana menggunakan aplikasi yang diizinkan, termasuk spreadsheet. - Memahami prinsip keamanan akses, pencadangan, dan kerahasiaan data elektronik. - Melakukan audit sederhana menggunakan sampel dan instrumen yang disediakan pembimbing. - Mengelompokkan temuan audit, menghitung persentase capaian, dan menyajikan hasil dalam tabel atau grafik sederhana. Indikator keberhasilan: Peserta mampu menghasilkan dokumen digital yang terbaca dan terindeks dengan benar, melakukan rekapitulasi data, serta menyajikan hasil audit sederhana berdasarkan data yang telah diverifikasi.

Peserta mengintegrasikan kompetensi yang diperoleh selama lima bulan sebelumnya melalui praktik operasional terbimbing, penyelesaian tugas sesuai penempatan, evaluasi hasil kerja, dan penyusunan laporan akhir magang. Kemampuan yang harus dicapai: - Melaksanakan alur tugas yang ditetapkan pada bagian rekam medis sesuai SOP dan arahan pembimbing. - Menggabungkan keterampilan assembling, filing, penelusuran berkas, koding dasar, dan digitalisasi sesuai penempatan. - Menjaga akurasi, ketertiban administrasi, produktivitas, dan ketepatan waktu penyelesaian tugas. - Mengidentifikasi kendala operasional dan mendokumentasikan penyebab serta dampaknya terhadap pekerjaan. - Melakukan rekapitulasi hasil pekerjaan, seperti jumlah dokumen yang diperiksa, diproses, dipindai, atau dikodekan sesuai penugasan. - Menyusun analisis sederhana berdasarkan hasil pengamatan dan data yang telah diverifikasi. - Membuat rekomendasi perbaikan yang realistis untuk meningkatkan kelengkapan, ketepatan, keamanan, atau efisiensi pengelolaan rekam medis. - Menyusun dan mempresentasikan laporan akhir magang dengan tetap menjaga kerahasiaan informasi pasien. - Menunjukkan sikap disiplin, komunikasi yang baik, kerja sama, tanggung jawab, dan kepatuhan terhadap etika profesi. Indikator keberhasilan: Peserta menyelesaikan tugas praktik sesuai standar penilaian, menyusun laporan akhir yang sistematis, dan menyampaikan rekomendasi perbaikan yang relevan dengan hasil kegiatan magang.