Rekam Medis

Peserta mempelajari struktur organisasi dan alur kerja unit rekam medis rumah sakit, fungsi pengelolaan informasi kesehatan, standar operasional prosedur, serta etika profesi. Peserta memahami prinsip identifikasi pasien, kerahasiaan dan keamanan data kesehatan, hak akses informasi, keselamatan pasien, serta ketentuan pengelolaan rekam medis sesuai regulasi yang berlaku dan kebijakan rumah sakit.

Peserta mempelajari proses registrasi pasien baru dan lama, verifikasi identitas, pencatatan data demografi, penelusuran nomor rekam medis, serta pencegahan duplikasi identitas pasien. Peserta berlatih memeriksa ketepatan data administratif, memahami penggunaan sistem informasi rumah sakit, serta mendukung proses pencatatan kunjungan pasien secara akurat dan konsisten sesuai SOP.

Peserta mempelajari struktur dan komponen rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat. Peserta berlatih memeriksa kelengkapan identitas, formulir pelayanan, tanggal dan waktu pencatatan, autentikasi tenaga kesehatan, serta dokumen pendukung. Peserta mengenali ketidaklengkapan dokumentasi dan mempelajari proses tindak lanjut kepada unit terkait sesuai prosedur tanpa mengubah isi klinis yang menjadi kewenangan tenaga kesehatan.

Peserta mempelajari dasar klasifikasi dan pengodean diagnosis serta tindakan medis menggunakan ICD-10 dan ICD-9-CM sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan yang berlaku. Peserta berlatih menelusuri istilah medis, memahami dokumentasi diagnosis dan tindakan yang ditulis tenaga medis, serta membantu proses verifikasi administratif dan pengolahan data rekam medis di bawah supervisi petugas yang berwenang. Peserta juga mempelajari prinsip akurasi, konsistensi, dan ketertelusuran data.

Peserta mempelajari sistem penyimpanan dan penomoran rekam medis, penelusuran berkas, distribusi dokumen kepada unit pelayanan, serta pengendalian peminjaman dan pengembalian berkas. Peserta memahami pengelolaan rekam medis elektronik, pencadangan dan keamanan data sesuai kebijakan rumah sakit, retensi serta pemusnahan dokumen sesuai ketentuan, dan penyusunan laporan kunjungan, kelengkapan dokumen, serta indikator kinerja unit rekam medis.

Peserta mempraktikkan pengelolaan rekam medis secara terintegrasi, mulai dari validasi data, pemeriksaan kelengkapan dokumen, pengodean dasar, penyimpanan, hingga penyusunan laporan. Peserta membantu pengumpulan data untuk audit kelengkapan rekam medis dan indikator mutu, mengidentifikasi ketidaksesuaian administratif, serta menyusun rekomendasi perbaikan proses. Pada akhir program, peserta menyusun portofolio, laporan kegiatan, dan presentasi evaluasi kompetensi bersama mentor.